胎儿宫内窘迫的临床表现 胎心监护的观察

　　胎儿宫内窘迫是由于胎儿缺氧所造成的一种危急状态，表现为胎心音和胎动、发育异常，以及羊水被胎粪污染等，产前和产时的胎儿宫内缺氧是造成围产期胎儿死亡的重要原因，占围产期胎儿死亡总数的35.7%左右。此外，还可造成胎儿永久性中枢神经损害，导致日后残废或智力低下。热心医生就胎儿宫内窘迫的病因、诊断及处理加以分析，以供临床参考。

问：胎动频繁怎么回事 右下角鼓起小包怎么回事

答：你好，胎动频繁可能是缺氧，建议及时吸氧或去医院做B超检查下。有可能是胎头，需要做彩超确定。

　　1、胎儿宫内窘迫的病因

　　新生儿窘迫是胎儿窘迫的延续，是围产儿死亡的主要原因之一，因此找出导致胎儿宫内窘迫的原因是降低围产儿死亡的主要一环。胎儿宫内窘迫系因胎儿缺氧及酸中毒所致。

　　引起胎儿宫内窘迫的常见原因可分为以下三大类：

　　（1）母体血液中含氧量不足。如孕妇严重贫血、产前大量失血、心肺疾患等，使孕妇血氧含量低下，导致胎儿供养不足。

　　（2）胎盘、脐带等输氧功能障碍。在高危妊娠中胎盘早期老化、退行性变是胎儿慢性窘迫的主要原因，其中约50%的胎儿低氧，这其中约20%～40%引起围产儿死亡。脐带脱垂、打结、扭转等造成胎血循环受阻。胎膜早破，羊水迅速流出，脐带受压，造成急性宫内缺氧。

　　（3）胎儿心血管系统功能障碍。如胎儿先天性心血管疾病或由于药物、出血引起胎儿低血压或心衰，由于产程过长而导致胎儿并发颅内出血，影响心血管中枢功能而胎儿窘迫。总之，对胎儿供血供养的影响因素是多方面的，对胎儿宫内窘迫应及时给予必要的诊断和处理，从而降低围产儿死亡率。

　　2、胎儿宫内窘迫的诊断

　　胎儿窘迫可以发生在妊娠期或分娩期。临床上常用的方法仍为听胎心，观察羊水是否粪污染和计数胎动。Trombos等提出胎心率不正常，提示胎儿有窘迫可能。单纯胎心异常或单纯羊水粪污染者，剖宫产术后新生儿Apgar评分有90.42%≥8分，说明临床医师对胎儿宫内窘迫的诊断根据单项变化诊断是不够准确的。而胎心率异常加上羊水粪污染新生儿评分≥8分者仅74.17%，差异有显著性（P《0.01）。应强调听胎心音必须包括1～2个宫缩周期，每次至少1～2min，如宫缩30s后胎心率仍低于120次/min或高于160次/min或不规则，均提示胎儿缺氧。

　　羊水粪污染是胎儿缺氧致胎儿肠蠕动加快并肛门括约肌松弛所致。在分娩的全过程中，胎儿均可排粪，如是中晚期排粪只代表胎儿对分娩压力刺激的反映，而早期排粪，则预示出生时的低Apgar评分和胎粪吸入综合征（MAS）。

　　如果胎心监护发现“晚期减速”，则胎儿可能缺氧，必须立即处理，胎动突然减少是胎盘功能障碍，胎儿处于危险状态。另外，胎儿宫内缺氧导致胎儿排尿减少，以致羊水过少，因此羊水过少是胎儿可能有宫内慢性缺氧的表现。临床上可作为判断胎儿宫内状况的指标之一。

　　目前诊断羊水过少主要依靠B超，羊膜镜的临床应用可直接了解羊水情况，如条件有限也可用人工破膜方法观察羊水的量及性状。对孕妇已正式临产，宫颈已扩张，可做头皮pH测定，更可了解胎儿是否真正缺氧。

　　3、护理措施

　　心理护理

　　由于担心缺氧会影响孩子的智力，甚至威胁生命，孕妇可能会出现激动、烦躁、紧张、恐惧等情况，护士应耐心做其思想工作，帮助孕妇分析目前现实情况，另外医务人员要保持镇静，技术娴熟，使孕产妇产生信赖感，积极配合治疗和护理。

　　胎心监护的观察

　　妊娠晚期胎心监护描记以了解胎儿在宫内的情况，胎心监护的敏感性等，但特异性差，假阳性率高。若胎心监护良好，说明胎儿情况良好，但若胎心监护异常时，需根据产妇情况分析，因胎心监护受母体心率、体温、体位、胎方位、宫缩等的影响。胎心监护分为正常、轻度异常及重度异常。正常：胎心率120-160次/min，基线变异》15 bpm，散发性胎心加速良好（每20至少有3次以上胎动伴胎心率加速》15 bpm，持续时间》15 s）;轻度异常：出现早期减速（ED）幅度超过40 bpm或变化减速（VD）或胎心加速或基线变异减少（10-15 bpm）或散发性胎心加速减少（小于3次/20 min）;重度异常：迟发减速（LD）连续出现3次以上或基线变异性不良（《10 bpm）或出现重度胎心过缓。

　　补充能量与及时排空大小便

　　鼓励产妇多进食高能量易消化食物，及时补充水分及营养，必要时静脉输入能量合剂，以补充产时消耗及进食不足，协助、督促产妇及时排空大小便，以防影响子宫收缩，阻碍胎先露下降。

　　减少围生儿受伤的护理

　　给孕妇吸氧，提高胎儿血氧供给量，同时让孕妇取左侧卧位，增加子宫胎盘血供。严密观察产程，注意胎心音速率强弱的变化，潜伏期1-2h测1次，活跃期15-30min测1次，第二产程每次宫缩后听1次胎心或连续胎心监护，同时应注意宫缩强度及羊水性质。遵医嘱予以葡萄糖、维生素C、氨茶碱静推，以增加母体血容量，改善血液循环，提高糖的储备。维生素C可以使毛细血管通透性及脆性降低，从而降低颅内出血的可能，适时结束分娩，对胎儿宫内窘迫较严重者应尽快结束分娩，备好新生儿复苏抢救器械及药物，宫口开全后缩短第二产程，采用会阴侧切、胎头吸引术等助产，在胎头娩出后不要急于娩出胎肩，先以左手自鼻根向下挤压，挤出鼻内的黏液和羊水，不要过早地使新生儿啼哭、呼吸，以避免异物吸入呼吸道而发生新生儿窒息，尽快吸净口、鼻、咽部黏液，酌情进行新生儿复苏抢救，对宫口未开全，在短时间内不能结束分娩者应行剖宫产结束分娩。

　　羊水污染引起胎儿窘迫时的护理

　　在产程中Ⅰ度羊水污染时，应密切观察产程进展的同时，给予间断氧气吸入，可经阴道试产。Ⅱ度污染密切观察产程，胎心基线正常，在高流量吸氧下，可在短时间内经阴道分娩并密切观察产程进展和羊水变化。Ⅲ度羊水污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息机率也很大。Ⅲ度羊水污染吸氧时应用面罩吸入100%的纯氧，主要是增加胎儿脐静脉血氧饱和度，增加胎儿对宫内缺氧的耐受性，若脐静脉血氧饱和度《30%时，胎儿则出现缺氧。

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