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韦格纳肉芽肿能治愈吗

  韦格纳肉芽肿(Wegener's granulomatosis,WG)是一种病因尚未明确的自身免疫病,主要侵犯上呼吸道、肺及肾脏,还可累及耳、眼、关节肌肉、皮肤、心脏、神经系统等,临床表现多样。诊断主要是依据临床症状和组织病理学证实存在坏死性肉芽肿性血管炎。目前,临床上仍广泛采用1990年美国风湿病学会制定的定义作为诊断依据, 即(1)鼻或口腔炎性反应:痛性或无痛性溃疡,脓性或血性鼻腔分泌物;(2)胸部X线检查示肺内结节、固定性浸润灶或空洞形成;(3)尿沉渣异常:镜下血尿(红细胞>5个/高倍视野)或出现红细胞管型;(4)病理性肉芽肿性炎性病变:动脉壁或动脉周围,或血管旁区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性病变,符合以上2条或2条以上时诊断为WG。

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  2011年初, 美国风湿病学会、 美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联合提出将 “ 韦格纳肉芽肿” 这一以人名命名的疾病名称更新为 “肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)” 。更名原因一方面缘于对韦格纳其人历史事件的重新评价;另一方面,也是更主要的原因是基于近20年来人们对本病病因、发病机制及病理学特点认识的提高。另外,WG更名为GPA之后,Chapel Hill Consensus Conference(CHCC)又于2012年提出了系统性血管炎的新分类方法,其中对Churg Strauss综合征等疾病也进行了重新命名(表1)。以下将重点介绍WG的新命名。

  WG命名的历史沿革

  WG的命名最初是由于德国病理科医生弗里德里克·韦格纳(Friedrich Wegener,1907-1990)首次对该病的详细描述而荣誉性地以其姓氏进行命名。20世纪30年代初,弗里德里克·韦格纳对几例临床表现相似的患者进行了详细尸检,发现其组织病理学上具有肉芽肿性坏死性炎性反应及坏死性肾小球肾炎的特点,并于1967年发表文章对其进行了较为全面的描述。此后,这种以累及呼吸道的坏死性肉芽肿性炎性反应、不同程度小血管炎及肾小球肾炎为主要病理学特征的疾病就被命名为“韦格纳肉芽肿”。

  但是,近年来人们通过对弗里德里克·韦格纳生平历史事件的深入研究发现,弗里德里克·韦格纳是德国纳粹党早期成员,在其担任病理专家时,曾有成千上万人在犹太区死亡。虽然目前没有证据表明弗里德里克·韦格纳直接参与战争犯罪,但其主动积极参加纳粹活动已成为不争的事实,应该受到谴责。而且,目前尚没有证据表明他曾公开承认其行为或为之道歉。因此,2007年美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予弗里德里克·韦格纳的临床大师奖,该委员会还经投票同意支持其他组织对该病进行重新命名,用更准确、更能反映疾病特征的名称代替WG。2009年,Gómez Puerta等在CHEST发表专文,提出用坏死性肉芽肿性血管炎(necrotizing granulomatous vasculitis,NGV)取代WG,但未获得广泛采纳。此次美国风湿病学会、美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联合提 议将该病命名为“granulomatosis with polyangiitis”,这一新命名将取代“韦格纳肉芽肿”,并逐渐为大家广泛接受。

  GPA病理学特征及发病机制的新认识

  经典的GPA组织病理学特征表现为肉芽肿、局灶性坏死和血管炎三联征,其主要病变部位包括小动脉、静脉及毛细血管,偶亦可累及大动脉。然而就GPA肉芽肿特征来说,与传统意义上的肉芽肿是不同的。后者主要是由巨噬细胞及其衍生细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶,而GPA肉芽肿则是有多种细胞浸润的异质性炎性反应,其中心常存在血管壁纤维素样坏死,周围以巨噬细胞聚集为主,亦有单核细胞浸润,并有上皮样细胞、多核巨细胞及成纤维细胞增生,细胞聚集较多时,即被称为肉芽肿性结节。由巨噬细胞和单核细胞形成的多核巨细胞是肉芽肿性结节的组成部分,但对于诊断GPA并非必需。在上皮细胞性肉芽肿的中心,典型的GPA在疾病早期急性阶段主要表现为大量中性粒细胞浸润。通过诱捕网化作用,中心区不断发生自身免疫介导的中性粒细胞凋亡、坏死,形成微脓肿,并产生大量白细胞碎片伴有嗜酸性胶原组织或嗜碱性坏死,最终形成非干酪样肉芽肿。中心区周围分散着吞噬细胞,成纤维细胞,浆细胞、淋巴细胞和树突样细胞形成滤泡样结构,并进一步募集中性粒细胞,而吞噬细胞和多核巨细胞放射状栅栏样排列聚集则形成了通常所称的多灶性肉芽肿性炎性反应,并进一步为自身激活的B细胞提供微环境,促进产生自身抗体并进而引起自身免疫介导的血管炎。

  综上所述,GPA早期阶段的主要病理特征是以中性粒细胞浸润、坏死为突出表现的微脓肿形成,之后可继发多核巨细胞浸润形成非典型肉芽肿性炎性反应,并进一步导致自身免疫介导的血管炎。值得一提的是,在坏死性炎性反应阶段,GPA的中性粒细胞凋亡和所产生的坏死性碎片可与多核巨细胞浸润同时出现。虽然前述强调了疾病急性阶段主要是中性粒细胞浸润的炎性反应,但在慢性阶段则是以肉芽组织和纤维化形成的多灶性肉芽肿炎性反应更为常见。

  GPA与其他ANCA相关性血管炎的关系

  随着对抗中性粒细胞胞浆抗体(anti neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)的不断深入研究,人们常将临床上有肺和肾脏受累、病理变化主要是小血管(包括微静脉、毛细血管和微动脉)坏死性血管炎、血清学常检出ANCA的GPA、显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)和Churg Strauss综合征(Churg Strauss syndrome,CSS)统称为ANCA相关性血管炎(ANCA associated vasculitis,AAV)。ANCA是AAV的特征性血清学标记之一,ANCA的主要靶抗原为中性蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO),但目前血清学标志对其诊断并不是必需的。WG更名为GPA后将与另外2种AAV的命名更具一致性。虽然上述3种AAV的发病机制至今不很明确,但很可能存在内在相关性。近期在2011年CHCC大会上也讨论了将 ANCA做为血清学标志纳入GPA、MPA及CSS诊断标准的可行性,或将其进一步纳入AAV的命名之中,如PR3-ANCA GPA、MPO-ANCA MPA及血清学阴性的GPA等。

  总结

  疾病的命名应反映其最为突出的临床和病理生理学特征,并能指引未来研究方向。然而,如果疾病的病理生理学机制尚未阐明,往往采用首次认识或描述该疾病的医学家的名字来命名,这种形式将随着对疾病本质的深入理解逐渐被以反映疾病特征的描述性命名所取代。虽然GPA这一名称并不能覆盖疾病的全部发病机制和临床特点,但随着人们对其临床表现、发病机制和病因认识地不断深化,GPA和其他血管炎的命名及诊断策略的变化也是必然的。

  中华临床免疫和变态反应杂志 2013年6月第7卷第2期

  作者:乔琳 王迁 冷晓梅 赵岩(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科)


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