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产后出血 产后出血症状 产后出血治疗 产后出血护理 咨询医生 相关疾病: 胎儿窘迫脐带绕颈

疾病百科 > 妇产科 > 产科 > 产后出血

产后出血的处理原则 产后出血的原因

  胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血,是引起孕产妇死亡的首要原因。


  问:恶露没了又来而且越来越多怎么回事

  答:你好,请问产后多少天了?观察几天,不好转的话需要复查一下。


  病因及诊断要点

  (一)宫缩乏力:不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血

  1.临床表现1)胎盘娩出后阴道出血阵发性增多,子宫轮廓不清、软,按压宫底有大量血块排出;2)有时阴道出血不多,但血块大量积存于宫腔内,当产妇出现休克时已为时过晚。

  2.影响子宫收缩的因素

  1)双胎、羊水过多、巨大儿;

  2)产程延长、滞产致孕妇衰竭;

  3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂;

  4)全身急慢性疾病;

  5)严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中;

  6)子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤;

  7)膀胱过度充盈;

  (二)胎盘因素

  胎盘滞留:胎儿娩出后30分钟,已剥离的胎盘尚未娩出者(宫缩乏力、膀胱过度充盈);2.胎盘嵌顿:宫腔操作或宫缩剂使用不当,子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩,剥离的胎盘不能娩出;3.胎盘剥离不全:由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带;4.胎盘部分粘连:胎盘部分已剥离,部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇;5.胎盘部分植入:胎盘部分植入,另部分已与宫壁分离引起大出血;6.胎盘残留:胎盘娩出后多量流血,持续不止,检查胎盘有残缺,或副胎盘残留宫腔而致出血;

  (三)软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血,子宫收缩好,胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤,并有活动性出血。

  1.产程进展过快,胎儿过大,有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血;2.宫口未开全,过早使用腹压致裂伤;3.保护会阴不当或助产手术操作不当;4.会阴切开过早致切口流血过多,会阴切口过小裂伤而出血;5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克;

  (四)凝血功能障碍

  产后出血,血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。

  (五)剖宫产的出血问题

  1.除胎盘剥离出血外,尚有手术切口出血,麻醉等,产后出血危险性大;2.前置胎盘种植在子宫下段前壁,在此处切开子宫时易损伤胎盘;3.胎儿娩出后立即剥离胎盘;4.胎儿、胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力的收缩;5.若羊水通过创面进人子宫血窦,发生急性DIC大出血;6.子宫切口损伤;切口位置过低或过高,切口弧度欠大;

  胎头深嵌入盆腔或高浮;

  手法不正确,暴力娩出胎头;

  胎位不正;

  胎儿巨大;

  引起切口向两侧撕裂(左侧多见)。可延伸至阔韧带,向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3,累及宫旁或阴道壁的血管丛,发生难以控制的出血。

  产后出血量测量方法

  (一)常用的产后出血量测量方法:

  1.目测法:即肉眼估计法,凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。

  2.面积法:浸湿两层敷料的面积来估算,如5×5cm2计血量2ml;10×10cm2计血量5ml;15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响,常常只做大概估计。

  3.容积法:使用弯盘、有刻度的积血器测量,较准确。

  4.称重法:

  出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.055.容积法+称重法出血量(ml)=容积法测量出血量 + [(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05 ]

  (二)测量出血量的注意事项:

  产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期;2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚,出血量达200ml时,即应查找原因并积极处理;3.注意阴道出血的同时,注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量,纱布和敷料上吸附的血量;4.在阴道出血中,来势凶猛的出血固然危险,但小量持续不止的流血,即“细水长流”式出血的潜在危险更大;5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。

  四、预防措施

  严密观察产程,应用产程图监测产程进展,及时发现引起产程延长的因素,及时转诊;2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机,并注意止血;3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后,子宫肌注射缩宫素20U,5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服;4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤,缝合止血;5.掌握胎盘剥离征象,胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带;6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者,应查找原因及时处理;7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤;8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性,可疑胎盘胎膜残留者,应及时清除;9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水,进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩;10.准确收集并测量产后出血量,出血量达200ml以上时,应查找原因,及时处理。高度重视产后2小时内出血量;11.特别警惕识别失血性休克的征象:如心慌,脉搏快而细;头晕,面色苍白,皮肤湿冷等,早期发现早期处理。

  处理

  (一)子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩

  1.宫缩剂:缩宫素10~20u肌注或加入滴管内,麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服;2.不能自解小便者,消毒导尿;3.按摩子宫:A.经腹按摩子宫法; B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法;4.胎盘剥离面出血,可“8”字缝合;5.B-lynch缝合;

  6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞;

  7.宫腔填塞纱条;或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管,起到填塞止血的作用;8.出血仍不止,应行子宫次全切除(前置胎盘注意);B-lynch缝合

  (二)胎盘因素:原则是助娩胎盘

  1.明确胎盘是否剥离,如已剥离,可协助胎盘娩出。

  2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。

  3.行手取胎盘术(人工剥离胎盘术)。

  4.若为胎盘部分残留,可用手取出,必要时行刮宫术,防止子宫穿孔。

  5.若为植入性胎盘,切除植入部分。或行次全子宫切除术,切忌用手强行挖取。

  (三)软产道裂伤 缝合止血。

  (四)凝血功能障碍 原则是及时转诊,输新鲜全血、血小板及凝血因子。

  产科出血性休克的监测

  (一)一般临床表现

  1.休克早期;烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快,面色苍白或轻度发绀,四肢湿冷;2.休克加重:表情淡漠,反应迟顿,血压继续下降,脉搏减慢,瞳孔散大,面部白肿,无尿;(二)监测指标:

  1.休克指数(shock index)估计出血量:

  公式:休克指数 = 心率 ÷ 收缩压

  正常值为0 .5

  表:休克指数与失血量关系

  ________________________________________

  休克指数估计失血量失血占总比例

  ________________________________________

  1.0 1000 20~30

  1.5 1500 30~40

  2.0 2000 40~50

  _________________________________________

  【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120÷80=1.5,出血量估计约为1500ml2.血压:收缩压<90mmHg,或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差<20mmHg一般情况下,收缩压< 80mmHg ,估计出血已>1000ml。

  3.平均动脉压测定:MAP=舒张压-1/3(脉压差)。

  正常MAP=90±5mmHg;<65mmHg为异常。

  4.脉搏或心率:>100次/分;

  5.尿量:少尿:<25~30ml/h,<400ml/24h;

  6.中心静脉压

  七、产科失血性休克的急救、治疗

  (一)综合措施

  1.立即止血;

  2. 关心、安慰、精神支持;

  3.体位:自体输血位(平卧位,下肢抬高20o。呼吸困难者,头肩亦抬高20o);4.呼吸支持:给氧,保证血液有足够携氧能力;5.建立2~3条静脉通道,安置尿管。

  (二)补充血容量,疏通微循环,补充细胞外液1.原则:先多后少、先快后慢、先盐后糖;2.快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍):

  A.首选平衡液:糖盐水、乳酸林格氏液(与细胞外液接近);B.血浆增容剂:右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环;C.输血:补充失血量的1/3~2/3。

  输全血量:液体量=1:3

  全血 (新鲜最好 ):含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力;血浆(FFP):扩充血容量的胶体溶液,含全部凝血因子;浓缩红细胞:只含红细胞,补充血液携氧能力输血速度(HCT≤25~30%);血小板:多用于凝血障碍;3.输血速度:

  收缩压mmHg 1h内输入血量ml

  <90 500

  <80 1000

  <60 1500

  注意:每输全血3000ml,补充1克钙

  (三)纠正酸中毒:轻度酸中毒不需处理;

  (四)应用利尿剂:如血容量基本纠正,尿量少(<25ml/h),速尿(40mg,静滴),甘露醇(250 ml,半小时内,静滴);

  (五)应用心、血管活性药;严重休克,心肌缺氧,心功能不全,可用西地兰0.2~0.4mg(P>120次/分);短时间应用血管收缩药物,升压,争取时间补充血容量;多巴胺:增加心排出量,减少外周阻力,微弱升压作用,扩张肾血管用法:5~20mg% 静滴间羟胺

  麻黄碱:在估计扩容满意后使用,可以升高血压,用量半支,在血压恢复后立即停药。

  (六)纳络酮的应用阿片肽强心,扩张冠脉,稳定细胞膜,维持血压用法:10μg~ 4mg/kg静脉滴注效果好,安全而副作用少,休克早期应用更好

  (七)抗感染

  (八)出血性休克纠正的指标

  1.收缩压>90mmHg;

  2.中心静脉压回升到正常;

  3.脉压差>30mmHg;

  4.脉搏<100bpm;

  5.尿量>30ml/h;

  6.血气分析正常;

  7.一般情况:皮肤温暖、红润,静脉充盈,脉搏有力。

  转诊

  (一)转诊指征

  对具有产后出血危险的孕妇,应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩;2.对产后出血产妇,积极进行紧急处理的同时尽速上转;3.产道裂伤,缝合有困难时,应用消毒纱布压迫后上转;4.如出现凝血障碍应立即上转;5.如手取胎盘困难,疑胎盘部分植入时,应填塞宫腔纱条后上转;

  (二)转诊过程的处理

  1.产妇取平卧位,注意保暖,避免剧烈振动,严密观察生命体征;2.保持输液通畅,给予宫缩剂及抗生素治疗;3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量,随时按摩子宫,及给予宫缩剂;4.转诊要一次到位,避免反复转诊延误抢救时机;5.医生护士全程陪同。


标签:产后出血,恶露,分娩

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